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Neurosurgical Randomized Controlled Trial

Neurosurgical Randomized Controlled Trial

A randomized controlled trial (RCT) remains the pinnacle of clinical research design. However, RCTs in neurosurgery, especially those comparing surgery to non-operative treatment, are rare and their relevance and applicability have been questioned.

From 2000 to 2017, PubMed and Embase databases and four trial registries were searched. RCTs were evaluated for study design, funding, adjustments to reported outcome measures, accrual of patients, and academic impact.

Eighty-two neurosurgical RCTs were identified, 40 in spine disorders, 19 neurovascular and neurotrauma, 11 functional neurosurgery, ten peripheral nerve, and two pituitary surgery. Eighty-four RCTs were registered, of which some are ongoing. Trial registration rate differed per subspecialty. Funding was mostly from non-industry institutions (58.5%), but 25.6% of RCTs did not report funding sources. 36.4% of RCTs did not report a difference between surgical and non-operative treatment, 3.7% favored non-operative management. Primary and secondary outcome measures were changed in 13.2% and 34.2% of RCTs respectively and varied by subspecialty. 41.9% of RCTs subtracted ≥ 10% of the anticipated accrual and 12.9% of RCTs added ≥ 10%. 7.3% of registered RCTs were terminated, mostly due to too slow recruitment. Subspecialty, registration, funding, masking, population size, and changing outcome measures were not significantly associated with a reported benefit of surgery. High Jadad scores (≥ 4) were negatively associated with a demonstration of surgical benefit (P < 0.05).

Neurosurgical RCTs comparing surgical to non-operative treatment often find a benefit for surgical treatment. Changes to outcome measurements and anticipated accrual are common and funding sources are not always reported 1).

From January 1961 to June 2016, Randomized Controlled Trials (RCTs) with >5 patients assessing any 1 neurosurgical procedure against another procedure, nonsurgical treatment, or no treatment were retrieved from MEDLINE, Scopus, and Cochrane Library.

The median sample size in the 401 eligible RCTs was 73 patients with a mean patient age of 49.6. Only 111 trials (27.1%) described allocationconcealment, 140 (34.6%) provided power calculations, and 117 (28.9%) were adequately powered. Significant efficacy or trend for efficacy was claimed in 226 reports (56.4%), no difference between the procedures was found in 166 trials (41.4%), and significant harm was reported in 9 trials (2.2%). Trials with a larger sample size were more likely to report randomization mode, specify allocation concealment, and power calculations (all P < .001). Government funding was associated with better specification of power calculations (P = .008) and of allocation concealment (P = .026), while industry funding was associated with reporting significant efficacy (P = .02). Reporting of funding, specification of randomization mode and primary outcomes, and mention of power calculations improved significantly (all, P < .05) over time.

Several aspects of the design and reporting of RCTs on neurosurgical procedures have improved over time. Better powered and accurately reported trials are needed in neurosurgery to deliver evidence based care and achieve optimal outcomes 2).

References

1)

Martin E, Muskens IS, Senders JT, DiRisio AC, Karhade AV, Zaidi HA, Moojen WA, Peul WC, Smith TR, Broekman MLD. Randomized controlled trials comparing surgery to non-operative management in neurosurgery: a systematic review. Acta Neurochir (Wien). 2019 Feb 23. doi: 10.1007/s00701-019-03849-w. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 30798479.
2)

Azad TD, Veeravagu A, Mittal V, Esparza R, Johnson E, Ioannidis JPA, Grant GA. Neurosurgical Randomized Controlled Trials-Distance Travelled. Neurosurgery. 2018 May 1;82(5):604-612. doi: 10.1093/neuros/nyx319. PubMed PMID: 28645203.

Conflicts of interest

Conflicts of interest

Definition

The Institute of Medicine (IOM) defines conflict of interest as “circumstances that create a risk that professional judgments or actions regarding a primary interest will be unduly influenced by a secondary interest” 1).

Developmental incentives are fundamental to surgical progress, yet financial and professional incentives inherently create conflicts of interest(COI). Understanding how to manage COI held by neurosurgeons, industry, hospitals, and journal editors, without thwarting progress and innovation is critical.

A review of the literature was performed to assess conflicts of interest that affect neurosurgical innovation, and review ways to manage COI of various parties while adhering to ethical standards.

COI are inherent to collaboration and innovation, and are therefore an unavoidable component of neurosurgery. The lack of a clear distinction between clinical practice and innovation, ability to use devices off-label, and unstandardized disclosure requirements create inconsistencies in the way that conflicts of interest are handled. Additionally, lack of requirements to compare innovation to the standard of care and inherent bias that affects study design and interpretation can have profound effects on the medical literature. Conflicts of interest can have both direct and downstream effects on neurosurgical practice, and it is possible to manage them while improving the quality of research and innovation.

Conflicts of interest are inherent to surgical innovation, and can be handled in an ethically sound manner. Neurosurgeons, device companies, hospitals, and medical journals can take steps to proactively confront bias and ensure patient autonomy and safety. These steps can preserve public trust and ultimately improve evidence-based neurosurgical practice 2).

Relationships

Financial and nonfinancial relationships between pharmaceutical or medical device industry, physicians, investigators, and academic institutions are common and generally considered essential for development of new technology and advancement in medicine 3) 4).

However, these ties may at the same time create conflicts of interest: a set of circumstances that creates a risk that professional judgments or actions regarding a primary interest will be unduly influenced by a secondary interest 5).

Industry’s interests

The health care industry-manufacturers of drugs, devices, and medical equipment and its associated political and lobbying power, heavily influence strategic directions in clinical research. They may intervene, through experts with disclosed or silenced financial industry ties, in clinical guideline formation and dissemination, and may ultimately affect daily clinical practice.

The industry’s interests are not necessarily aligned with the interests of patients and society and may lead to study participant injury or harm and also reduce the public’s trust and confidence in clinical research.

It is obvious that the growing number of clinical trials conducted in vulnerable countries requires commitment from all stakeholders to ensure adherence to a core of internationally accepted ethical principles that reflect one of the basic ethical premises of the Declaration of Helsinki; that is, that the interests of science and society are not an excuse to conduct clinical trials in vulnerable countries.

Transnational clinical research should be controlled by internationally accredited ethical review boards, and research protocols rejected in one country should not be given permission to proceed elsewhere.

In addition, international human research monitoring agencies should have “…the power to sanction corporations and research groups that fail to respect universal standards”.

While these mechanisms are implemented, the role of major journals publishing the results of RCTs is crucial. This is because, as Smith emphasizes, when results are published in a major journal, the study receives “…the journal’s stamp of approval”, the published results carry a kind of professional approbation, and the paper becomes more attractive to both the readers and media, who may amplify the real value of the results.

A study aimed to determine the prevalence and financial magnitude of potential conflict of interest among editorial board members of five leading spine journals. The editorial boards of: The Spine Journal; Spine; European Spine Journal; Journal of Neurosurgery: Spine; and Journal of Spinal Disorders & Techniques were extracted on January 2013 from the journals’ websites. Disclosure statements were retrieved from the 2013 disclosure index of the North American Spine Society; the program of the 20th International Meeting on Advanced Spine Techniques; the program of the 48th Annual Meeting of the Scoliosis Research Society; the program of the AOSpine global spine congress; the presentations of the 2013 Annual Eurospine meeting; and the disclosure index of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Names of the editorial board members were compared with the individuals who completed a disclosure for one of these indexes. Disclosures were extracted when full names matched. Two hundred and ten (29%) of the 716 identified editorial board members reported a potential conflict of interest and 154 (22%) reported nothing to disclose. The remaining 352 (49%) editorial board members had no disclosure statement listed for one of the indexes. Eighty-nine (42%) of the 210 editorial board members with a potential conflict of interest reported a financial relationship of more than $10,000 during the prior year. This finding confirms that potential conflicts of interest exist in editorial boards which might influence the peer review process and can result in bias. Academia and medical journals in particular should be aware of this and strive to improve transparency of the review process. Janssen et al. emphasize recommendations that contribute to achieving this goal 6).

Traditional peer-review processes used by journal editors to aid in deciding which papers are worth publishing is not capable of filtering some of the more sophisticated techniques of covered marketing and conflicts of interest. The incorporation of ethicists in the peer review process would likely help to raise red flags and to properly consider the routine statement that the study was accepted by the “human review board” of some prestigious university. By rejecting suspicious ethical studies, editors may not be able to help make the world a fairer place, but they will help in building a healthier scientific community and sending a clear message, to both scientists and the industry, that it is unacceptable to exploit and potentially harm a few people for the sake of many 7).

Surgeon-industry

Surgeon-industry conflict of interest (COI) has become a source of considerable interest. Professional medical societies, industry, and policy makers have attempted to regulate potential COI without consideration for public opinion.

The objective of a study was to report on the opinions of individuals representing the general public regarding surgeon-industry consulting relationships.

Survey was administered using a “spine Web site,” and opinions are collected on surgeon-industry consulting and regulation. Associations among responses to similar questions were assessed to ensure validity and subgroup analysis performed for respondent age, sex, education, insurance, employment, and patient status.

Six hundred ten of 642 surveys had complete data. The sample population comprised more females and was older and more educated than the American population. About 80% of respondents felt it was ethical and either beneficial or of no influence to the quality of health care if surgeons were consultants for surgical device companies. Most felt disclosure of an industry relationship was important and paying surgeons royalties for devices, other than those they directly implant, would not affect quality of care. Respondents support multidisciplinary surgeon-industry COI regulation and trust doctors and their professional societies to head this effort.

Despite the known potential negative impact of surgeon-industry COI on patient care, this study revealed that this does not seem to be reflected in the opinion of the general public. The respondents felt that disclosure is deemed one of the most important means of self-regulation and COI management, which is in agreement with current trends of most spine societies and journals that are increasing the stringency of disclosure policies 8).

Editorial board members of medical journals

Conflicts of interest arising from ties between pharmaceutical industry and physicians are common and may bias research. The extent to which these ties exist among editorial board members of medical journals is not known.

A study aims to determine the prevalence and financial magnitude of potential conflicts of interest among editorial board members of five leading spine journals. The editorial boards of: The Spine Journal; Spine; European Spine Journal; Journal of Neurosurgery: Spine; and Journal of Spinal Disorders & Techniques were extracted on January 2013 from the journals’ websites. Disclosure statements were retrieved from the 2013 disclosure index of the North American Spine Society; the program of the 20th International Meeting on Advanced Spine Techniques; the program of the 48th Annual Meeting of the Scoliosis Research Society; the program of the AOSpine global spine congress; the presentations of the 2013 Annual Eurospine meeting; and the disclosure index of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Names of the editorial board members were compared with the individuals who completed a disclosure for one of these indexes. Disclosures were extracted when full names matched. Two hundred and ten (29%) of the 716 identified editorial board members reported a potential conflict of interest and 154 (22%) reported nothing to disclose. The remaining 352 (49%) editorial board members had no disclosure statement listed for one of the indexes. Eighty-nine (42%) of the 210 editorial board members with a potential conflict of interest reported a financial relationship of more than $10,000 during the prior year. This finding confirms that potential conflicts of interest exist in editorial boards which might influence the peer review process and can result in bias. Academia and medical journals in particular should be aware of this and strive to improve transparency of the review process. Janssen et al. emphasize recommendations that contribute to achieving this goal 9).

Physician fully employed by industry

We would not allow a physician fully employed by industry to make a scientific presentation or publish an article for a peer-reviewed journal related to his or her company’s device or drug, yet we know from previously released orthopedic surgeon related data that many physician lecturers and writers are receiving yearly “consulting fees” and “royalty arrangements” that greatly exceed what is paid to physicians employed by device manufacturers—many above $1 million/year 10) 11) 12).

If publicly reporting these numbers places some in an uncomfortable position, so be it. This information is critical in the analysis of the clarity, sanctity, and scientific integrity of information and data presented. Collaboration has been valuable, but full transparency is critical to open, unbiased scientific dialogue and exchange.

References

1)

IOM (Institute of Medicine) Conflict of interest in medical research, education, and practice. Washington, DC: National Academies Press; 2009.
2)

DiRisio AC, Muskens IS, Cote DJ, Babu M, Gormley WB, Smith TR, Moojen WA, Broekman ML. Oversight and Ethical Regulation of Conflicts of Interest in Neurosurgery in the United States. Neurosurgery. 2019 Feb 1;84(2):305-312. doi: 10.1093/neuros/nyy227. PubMed PMID: 29850841.
3)

Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA. 2003; 289: 454–465.
4)

Garfin SR. Spine surgeons: spine industry. Eur Spine J. 2008; 17: 785–790.
5)

Steering Committee on Science and Creationism: National Academy of Sciences (1999) Science and Creationism: A View from the National Academy of Sciences, Second Edition The National Academies Press;
6) , 9)

Janssen SJ, Bredenoord AL, Dhert W, de Kleuver M, Oner FC, Verlaan JJ. Potential Conflicts of Interest of Editorial Board Members from Five Leading Spine Journals. PLoS One. 2015 Jun 4;10(6):e0127362. doi: 10.1371/journal.pone.0127362. eCollection 2015. PubMed PMID: 26042410.
7)

Sahuquillo J, Biestro A. Is intracranial pressure monitoring still required in the management of severe traumatic brain injury? Ethical and methodological considerations on conducting clinical research in poor and low-income countries. Surg Neurol Int. 2014 Jun 5;5:86. doi: 10.4103/2152-7806.133993. eCollection 2014. PubMed PMID: 25024886; PubMed Central PMCID: PMC4093744.
8)

DiPaola CP, Dea N, Noonan VK, Bailey CS, Dvorak MF, Fisher CG. Surgeon-industry conflict of interest: survey of North Americans’ opinions regarding surgeons consulting with industry. Spine J. 2014 Apr;14(4):584-91. doi: 10.1016/j.spinee.2013.06.028. Epub 2013 Aug 22. PubMed PMID: 23973098.
10)

Feder BJ. New focus of inquiry into bribes: doctors. New York Times. 2008 Mar 22; Available at: http://www.nytimes.com/2008/03/22/business/22device.html. Accessed December 30, 2010.
11)

Burns G. Partnerships between surgeons, implant makers raise ethical concerns. Chicago Tribune. 2008 Oct 26;
12)

Carryerou J, McGinty T. Top spine surgeons reap royalties, Medicare bounty. Wall Street Journal. 2010 Dec 20;:A1. Available at: http://online.wsj.com/article/SB10001424-052748703395204576024023361023138.html. Accessed December 30, 2010.

A review invalidates thousands of studies of the brain

A computer failure and bad widespread practices call into question 15 years of research

Functional MRI (fMRI) is 25 years old, yet surprisingly its most common statistical methods have not been validated using real data. Eklund et al. , used resting-state fMRI data from 499 healthy controls to conduct 3 million task group analyses. Using this null data with different experimental designs, they estimate the incidence of significant results. In theory, they should find 5% false positives (for a significance threshold of 5%), but instead they found that the most common software packages for fMRI analysis (SPM, FSL, AFNI) can result in false-positive rates of up to 70%. These results question the validity of some 40,000 fMRI studies and may have a large impact on the interpretation of neuroimaging results.

The most widely used task functional magnetic resonance imaging (fMRI) analyses use parametric statistical methods that depend on a variety of assumptions. In this work, we use real resting-state data and a total of 3 million random task group analyses to compute empirical familywise error rates for the fMRI software packages SPM, FSL, and AFNI, as well as a nonparametric permutation method. For a nominal familywise error rate of 5%, the parametric statistical methods are shown to be conservative for voxelwise inference and invalid for clusterwise inference. Our results suggest that the principal cause of the invalid cluster inferences is spatial autocorrelation functions that do not follow the assumed Gaussian shape. By comparison, the nonparametric permutation test is found to produce nominal results for voxelwise as well as clusterwise inference. These findings speak to the need of validating the statistical methods being used in the field of neuroimaging.

Updated human brain map reveals nearly 100 new regions

In the early 1900s, neurologist Korbinian Brodmann drew some of the first diagrams of the human cortex by hand, based on differences in cellular architecture that he could see under a microscope.

For more than a century, scientists have continued using those maps, as well as those of neuroanatomists that followed in Brodmann’s footsteps.
To construct the map, a team led by neuroscientist Mathew Glasser at Washington University Medical School used imaging data collected from 210 healthy young adults participating in the Human Connectome Project, a US government-funded initiative to map the brain’s structural and functional connections.
Previous attempts at mapping the cortex—the wrinkly, outermost layers of the brain responsible for sensory and motor processing, language, and reasoning—have had mixed results because some were based on small samples and others focused on just one aspect of brain structure or function. To create a more detailed map, the team looked at four measures of structure and function, including the thickness and number of folds in the cortex and what activity different regions displayed in a functional magnetic resonance imaging scanner during a given task. They gathered their data from 210 healthy adults, and then trained a machine-learning algorithm to detect distinct regional “fingerprints.”
The program defined 180 distinct areas, including nearly 100 that have never been described before, the scientists report today in Nature. The sharper, multilayered map will allow for more detailed comparisons between humans and other primates, shedding light on how our brains evolved, the scientists say. It could also prove a boon to neurosurgeons, as they decide where to insert their scalpels.

Imputados 50 médicos por cobrar sobornos por usar prótesis de Traiber

Casi 50 médicos de la sanidad pública y privada han sido imputados por cobrar comisiones ilegales de la empresa Traiber para utilizar prótesis ortopédicas de esta compañía, que está siendo investigada por comercializar productos caducados y sin los certificados legales en regla. Así lo ha hecho público el Juzgado de Instrucción 3 de Reus (Tarragona) en un auto hecho público este mediodía, en el que también imputa a una decena de trabajadores de Traiber y a dos facultativos del hospital Santa Tecla de Tarragona, en este caso por ocultar los fallos de calidad de una prótesis de rodilla utilizada en una paciente. Las investigaciones en marcha por el pago de comisiones ilegales fueron avanzadas por EL PAÍS el pasado mes de julio.
Tras el análisis de las diligencias de investigación de la Guardia Civil de la Comandancia de Tarragona, que actúa como policía judicial, el juez considera que hay indicios suficientes para imputar a los investigados por los delitos de prevaricación, malversación, alteración del precio en concursos públicos, tráfico de influencias, cohecho, omisión del deber de perseguir delitos, fraude, estafa, corrupción entre particulares, falsedad documental, contra la salud pública y blanqueo de capitales.
Las investigaciones sobre Traiber forman parte de la pieza separada 4 del caso Innova, un macroproceso que investiga varios casos de corrupción en la sanidad catalana. La Guardia Civil registró el pasado 28 de abril la sede de la empresa por las sospechas de que había recibido un trato de favor en el hospital municipal por las presiones de la primera teniente de alcalde de Reus, Teresa Gomis (Convergència), quien presuntamente maniobró para que los facultativos del centro utilizaran las prótesis de rodilla, columna y cadera de la firma. En las oficinas de la empresa, que ya estaba siendo investigada por comercializar productos caducados y sin los certificados legales en regla, la Guardia Civil encontró documentos que acreditaban que decenas de médicos habían estado cobrando “sobornos” de Traiber para utilizar sus productos en los quirófanos.
Los médicos investigados trabajan en varios hospitales públicos y privados catalanes. Entre los primeros destacan el Joan XXIII de Tarragona, el Parc Taulí de Sabadell, el Sant Pau de Barcelona y el Sant Joan de Reus. Entre los privados hay más de una decena de clínicas privadas como la Tres Torres, Plató, Teknon, Pilar y Esperit Sant, entre otras.
El juez destaca en el auto el caso de dos facultativos que fueron invitados por Traiber a un viaje a Egipto. En la documentación interna de la empresa, la factura del viaje tenía una nota manuscrita en la que podía leerse “regalía a los Drs para tapar la boca por fallo en el cotilo”. Según el auto, “este pago es, tal vez, el más gravoso de todos ya que […] Traiber no solo pagó comisiones a médicos para que pusiesen sus productos, sino que hay indicios de que lo hizo para que estos ‘mantuviesen la boca cerrada’ cuando descubrían deficiencias técnicas en las prótesis”.

Comentario sobre : un centenar de mexicanos, víctimas de un experimento cerebral

Con mucho pesar, leo estas lineas publicadas sobre el sistema de derivación ventriculo-peritoneal diseñado por el Dr. Julio Sotelo, del Insituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suarez” de la ciudad de México.  Mas alla, del dictamen de la comision nacional de arbitraje medico, les quiero decir que este sistema de derivación es muy útil y efectiva para el tratamiento de la hidrocefalia del adulto.  El material utilizado, es muy conocido en cirugia cardiovascular, se llama Tygon.  Ha manejado eficientemente la hidromecánica de la sangre al igual que lo ha hecho con el liquido cefaloraquideo.  Datos sobre el Tygon estan disponibles en muchas publicaciones en Internet.  El sistema paso por varias etapas del estudio clinico (laboratorio, ensayos, etc) y se ha mantenido en fase III en humanos debido que se demostró su seguridad y eficacia en la fase II.  Los resultados de estos estudios estan publicados en revistas de alto prestigio en Neurocirugía e investigación mundial.  Ha sido presentado en congresos en los Estados Unidos varias veces, obteniendo excelentes comentarios sobre el mismo.  Ha beneficiado a muchos pacientes en el tratamiento de hidrocefalia de diversa etiología, principalmente, la mas temida por los neurocirujanos, aquella producida por la neurocisticercosis.
Doy un voto de apoyo al Dr. Sotelo y al Instituto por los logros obtenidos en investigación médica en este y muchos otros campos de las ciencias neurológicas.
Mario Izurieta Ulloa

Un centenar de mexicanos, víctimas de un experimento cerebral

Fuente: http://internacional.elpais.com/internacional/2015/12/10/mexico/1449711957_158200.html
Un dispositivo para tratar la hidrocefalia implantado en el cerebro de al menos 194 mexicanos carecía de autorización para emplearse en seres humanos.
Así lo dictamina un informe de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México que señala que el aparato estaba en fase experimental y que se implantó sin el consentimiento firmado que requiere este tipo de operación. Las intervenciones las llevaron a cabo residentes sin supervisión y los daños que han sufrido las víctimas son irreversibles. Después de 10 años de batallas legales, las afectados exigen una indemnización.
“Eso era”, pensó María de Lourdes Walkup, de 54 años, cuando recuerda los dolores insoportables de cabeza, los vómitos y la sorprendente recomendación de tener que dormir sentada. “Fuimos un experimento”, añade esta abogada casi 10 años después de ingresar en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN), para que le extirparan un tumor benigno. Después de la operación, su nariz comenzó a derramar líquido cefalorraquídeo. Lo que le colocaron en su cerebro el 18 de abril de 2006 fue un aparato para drenar el exceso de fluido cerebral provocado por el meningioma que padecía. El problema de este sistema, según denuncian las víctimas, es que no disponía de una válvula para regular la presión. Es decir, constaba de un simple tubo que comunicaba el cerebro con la zona peritoneal. De esta manera, el dispositivo sólo funcionaba si estaba de pie. Los pacientes no podían tumbarse porque sentían que les iba a estallar la cabeza. Y en posición vertical sentían que se vaciaba.

El aparato estaba en fase experimental y se implantó sin el consentimiento firmado que requiere este tipo de operación

El inventor de este aparato fue Julio Sotelo Morales, director del INNN en el momento en el que se colocaron estos aparatos y único dueño de la patente. Sotelo Morales se ha negado expresamente a hacer algún tipo de declaración a este diario. El informe de la comisión arbitral critica su actuación: “Debió informarse plenamente a la paciente de que se trataba de una investigación (…) No hay evidencia de que se hubiese otorgado esa información, de hecho, ni siquiera, pese a tratarse de una persona mayor de edad, con capacidad para ejercer su autonomía, el consentimiento le fue solicitado directamente (…) Se obtuvo la autorización como si fuese un recurso ordinario de atención médica que, reiteramos, no lo es.”
El INNN implantó este tipo de dispositivos durante al menos seis años, desde 2004 a 2009, según los casos recopilados por un grupo de médicos que enviaron un informe a la Corte Interamericana de Derechos Humanos con el número de expediente de cada paciente. El material del tubo es de uso común en los catéteres convencionales, pero, según varios neurocirujanos, “no está diseñado para usarlo dentro del organismo”. “Mucho menos de manera permanente”, remata el exdiputado de la Asamblea del Distrito Federal y neurocirujano del INNN, Rodolfo Ondarza.

El dispositivo sólo funciona si están de pie. Los pacientes no pueden tumbarse porque sienten que les estalla la cabeza

El dictamen que publicó la Comisión Nacional de Arbitraje Médico hace especial hincapié en que estas operaciones las llevaron a cabo médicos residentes sin ningún tipo de supervisión. “Imagínese, las cirugías salían prácticamente gratis al Instituto: el aparato, que lo armaba el mismo camillero, no debe costar más de 40 pesos y no había que pagarles a los profesionales porque eran estudiantes del centro”, señala una enfermera que lleva trabajando en el Instituto desde hace más de 20 años. La actual directora del INNN, Teresa Corona, fue durante la dirección de Sotelo jefa de residentes y tampoco ha querido hacer ningún tipo de declaración a este diario.
Los pacientes no recibieron, sin embargo, ningún tipo de descuento. La hermana de Walkup, Silvia, recuerda perfectamente aquel fatídico 18 de abril de 2006 como si fuera ayer. “La operación nos costó más de 300.000 pesos [unos 17.750 dólares]”, apunta decidida la familiar que lleva cuidando de María de Lourdes desde aquel día. “Jamás nos dijeron que se le iba a colocar un aparato experimental. Sólo firmamos unos documentos para que la intervinieran de urgencia. Dimos nuestro consentimiento, pero confiamos en los que supuestamente eran los mejores especialistas del país”, señala Silvia Walkup.  
Juan Manuel Armenta, de 50 años, recorre todo el Distrito Federal con un maletín cargado de papeles. Guarda en él todas las facturas y recibos que ha podido recopilar en más de 10 años: tanto de medicamentos, como de camas de hospital, intervenciones quirúrgicas, varias demandas que quedaron archivadas en la Procuraduría General del Distrito Federal. Todo. También el último recibo de la luz de su casa de la que debe más de 23.000 pesos (unos 1.300 dólares), empleados en cuidar a su esposa, Yolanda Guerrero, de su misma edad.
Armenta se ha hecho especialista en medicina, farmacia y derecho. Vive junto a su familia en una humilde vivienda en el centro del Distrito Federal, y desde que en 2004 le insertaron el dispositivo a Yolanda no ha dejado de exigir una indemnización. “Sólo pedimos que por lo menos se hagan cargo de los gastos médicos que le ha provocado ese aparato a mi mujer”, cuenta desesperado.

Las operaciones las llevaron a cabo médicos residentes sin ningún tipo de supervisión

Yolanda Guerrero es de los pocos pacientes que conserva una prueba definitiva en su cerebro. El tubo que le colocaron hace más de 10 años no ha podido ser extraído aunque ya no esté en funcionamiento. Una válvula es la que ahora regula el líquido desde el otro extremo de su cabeza. “Llevo a Sotelo ahí dentro. Este tubo que tengo todavía me da punzadas dolorosísimas”, asegura Guerrero, que habla lento como si cada palabra que pronuncia se le clavara en la frente.
El dictamen de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, emitido específicamente para el caso de Walkup en 2010, establece que se cometió “mala praxis del personal administrativo del INNN al permitir el empleo de un dispositivo en fase de investigación como un recurso de atención médica ordinaria”. Para el caso de Guerrero, se emitió un escrito ante la Secretaría de Salud. De momento, la demanda ante la PGR se encuentra archivada. Los pacientes y sus familias denuncian que sólo ellos están sufriendo las consecuencias de la creación del exdirector del centro.

Pionero en España para tratar la depresión resistente con estimulación magnética transcraneal profunda

Actualmente hay un método innovador no invasivo para tratar la depresión resistente que no responde a ningún tratamiento farmacológico. Se trata de la estimulación magnética transcraneal profunda, y en España solo existe un neurocirujano que aplica este método: el doctor zaragozano Fernando Sanjuán Martín, quien adquirió la herramienta hace apenas unos meses y desde entonces él y su equipo, agrupados en la firma Neurocavis, tratan a sus pacientes aquejados de depresión resistente y de otras patologías en la Unidad de Neuromodulación del Hospital La Milagrosa de Madrid.
Esta tecnología de vanguardia, recientemente incorporada por la Marina estadounidense para aliviar el estrés postraumático y la depresión de su personal, fue aprobada en 2013 por la FDA, la Agencia del Medicamento estadunidense que da vía libre a los fármacos, alimentos y dispositivos médicos, después de pasar por rigurosos controles. Previamente, en 2008, la misma FDA dio luz verde a un estimulador magnético transcraneal de superficie, es decir, que incidía únicamente sobre la corteza cerebral.
Diversos estudios de investigación demuestran que la estimulación magnética transcraneal profunda beneficia hasta el 71% de los pacientes con depresión aguda tratados, bien porque se curan (quedan libres de síntomas durante seis meses tras finalizar el tratamiento) o bien porque presentan una mejoría clara, entendida como tal lareducción del número de fármacos necesarios para poder controlar la enfermedad.
Así lo asegura el neurocirujano zaragozano, que lleva trabajando en el ámbito de la estimulación magnética del cerebro con su equipo desde 2004.
¿Cómo funciona la máquina? El doctor Sanjuán explica que se basa en la aplicación de pequeños pulsos de energía, semejantes a los producidos por la resonancia magnética, sobre el cráneo mediante unos cascos acolchados, de manera que penetran simultáneamente en la superficie y la profundidad del cerebro normalizando la actividad de los neurotransmisores.
El neurólogo aragonés apunta que aplicar la estimulación magnética profunda no requiere hospitalización ni cirugía ni la administración de fármacos, y carece de efectos secundarios, salvo, excepcionalmente, una ligera molestia en la zona del cuero cabelludo donde se coloca el casco. “El paciente puede compaginar su día a día con el tratamiento”, consistente en sesiones de 20 minutos al día durante cuatro semanas, más una visita cada quince días durante tres meses.

El doctor Sanjuán defiende que este método supone una esperanza para frenar una de las epidemias modernas que más compromete la calidad de vida del afectado. En España hay unos dos millones de personas que sufren depresión, y aproximadamente, el 2,5% de ellos no responde a ningún tratamiento farmacológico años después de iniciarlo, por lo que se considera que sufre depresión resistente.

“Es una muerte silenciosa, como una sombra que se filtra por debajo de la puerta de casa e invade la estancia dejándola sin luz, infundiendo en el afectado el deseo de querer morir a cada momento, un dramatismo que sufren también todos los que le rodean”, describe Fernando Sanjuán.
La depresión se cronifica y acaba por minar las expectativas de vida de los pacientes, que en algunos casos se ven abocados al suicidio. No en vano, según los datos que aporta el neurólogo Fernando Sanjuán, cada día se suicidan en España 10 personas, es decir, 3.650 vidas se pierden anualmente por no saber dar una respuesta eficaz a este tipo de enfermedades.

La historia de la estimulación magnética transcraneal

Sufrir una depresión aguda guarda relación con la plasticidad neuronal, es decir, con la capacidad que tiene el cerebro para formar nuevas conexiones nerviosas a lo largo de la vida, en respuesta a la información nueva que recibe, a la estimulación sensorial, al desarrollo, a la disfunción o al daño. Al investigar la neuroplasticidad, que se conoce también como la renovación del cableado cerebral, se ha observado cómo las nuevas neuronas van a las áreas del cerebro que más usamos, lo que demuestra que la actividad puede moldear la mente.
Otro elemento clave, apunta Sanjuán, es el circuito de recompensa, neuronas que se encuentran en la parte profunda del cerebro y establecen conexiones con sistemas cerebrales relacionados con la recompensa, las emociones y el aprendizaje.
Estos avances en el conocimiento del cerebro han sido claves para desarrollar la nueva técnica de estimulación magnética transcraneal profunda.
El neurólogo Fernando Sanjuán se remonta a las investigaciones de Michael Faraday, quien en 1831 describió la inducción electromagnética, principio por el que la corriente eléctrica puede ser transformada en campos magnéticos y estos, a su vez, en energía eléctrica, lo que dio lugar a la conocida como ‘era farádica’ de la electromedicina.
En 1985, Anthony Barker desarrolló una técnica no invasiva que permitía la estimulación de la corteza cerebral. Pasaron 23 años hasta que la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA) reconociera y aprobara su utilidad terapéutica. Fue entonces, en 2008, cuando se bendijo el uso de la estimulación magnética transcaneal, pero su acción se limitaba a la corteza cerebral y con el tiempo se ha demostrado que su eficacia no supera el 31% de los casos de depresión resistente tratados.
Pero ese método ya supuso un gran avance en la forma de atajar las enfermedades psiquiátricas, al modificar la plasticidad del cerebro.
La nueva técnica de estimulación magnética transcraneal profunda, a diferencia de la convencional, permite incidir de forma tridimensional, mediante las bobinas embutidas en el casco, en los nodos afectados por la dolencia, de forma que se reconstruye el circuito de recompensa que ha sido alterado por la depresión persistente. “Sabemos qué puntos del área del cerebro hay que estimular dependiendo de la dolencia que se trate”, apunta Fernando Sanjuán.

Pasos a seguir con el paciente

El paciente debe pasar un test previo para conocer si la estimulación magnética transcraneal profunda es adecuada en su caso. Tras colocarle el casco similar al de un motorista, en el que van incrustadas las bobinas, se le mide su umbral motor en reposo (cada persona tiene uno distinto) colocándole dos electrodos en la mano para saber a qué dosis de miliamperios responde su cerebro.

Un instrumento llamado electromiógrafo es el que detecta la diferencia de potencial eléctrico que activa las células musculares cuando éstas son activadas neuralmente o eléctricamente. Así se sabe a qué cantidad de miliamperios se puede estimular su cerebro, así como la frecuencia de estimulación, es decir, los pequeños pulsos de energía electromagnética que hay que aplicar.
Los trenes de ondas electromagnéticas se lanzan a 20 disparos en un segundo, con descansos de 30 segundos.
En Europa se autorizó el método de la estimulación magnética transcraneal profunda hace justo un año, en octubre de 2014, para el tratamiento de la depresión resistente, y también fue validado para el trastorno obsesivo compulsivo, la esclerosis múltiple y el ictus.

"No sirve de nada que te tiemble el pulso en ninguna situación de la vida"

Viene de estirpe de médicos, ya que su padre es neurocirujano, y su abuelo y bisabuelo fueron médicos. Aparte de su trabajo como neurocirujano en Barcelona, ha puesto en marcha la Fundación Clavel, nacida en el año 2014, para prestar atención sanitaria en África. Y, siempre que tiene algo de tiempo, no perdona escaparse a correr un rato por los bosques de Collserola, en la parte alta de la Ciudad Condal.
Pregunta. ¿No te supone una presión extra que en tu familia haya tantos médicos? 
Respuesta. La verdad es que, creciendo en un ambiente familiar con tanto médico, ser otra cosa era bien difícil. Sí que puede haber más presión, ya que mi padre también es neurocirujano, y mi madre es enfermera, pero esta presión ha supuesto un estímulo para ejercer mi profesión de la mejor manera posible.
P. ¿Hay que tener los nervios de acero para ser neurocirujano? 
R. Hay momentos que pueden ser muy complicados, como cuando sangra un aneurisma o un tumor. Por eso, hay gente que sirve y otra que no sirve para esta profesión. Cuando estás operando la columna vertebral, trabajando encima de los nervios, o en la zona cervical encima de la médula, necesitas mucha templanza para que los instrumentos no se desvíen ni un milímetro de donde quieres ir. Lo que pasa es que tampoco te puedes parar a pensar en eso, tienes un objetivo, y no puedes pensar que un instrumento se te va a ir. Estamos entrenados para operar en este tipo de situaciones.
P. Y ¿nunca pierdes los nervios en otros ámbitos de tu vida?
R. Es que yo creo que no sirve de nada que te tiemble el pulso en ninguna situación de la vida. Porque si te tiembla, si te pueden los nervios, es peor. Yo me impongo ese razonamiento para poder salir airoso de situaciones en las que me podría temblar el pulso. Es cierto que a veces te puedes poner más o menos nervioso, pero no hasta el punto de perder los papeles.
P. ¿Te relaja salir a correr?
R. Me gusta correr, pero me gusta correr por la montaña, ya que mi madre es de Asturias y hemos pasado todos los veranos allí. En los bosques de Collserola, en Barcelona, puedo disfrutar de los olores, de la luz, de los sonidos de la naturaleza. Y alguna vez he acabado una maratón.
P. Y ¿cuál es tu meta como médico?
R. Pues los cirujanos creo que combinamos una parte científica y una parte técnica. Yo busco la satisfacción en ambos aspectos, como científico y como técnico.
P. Imagino que siempre que vuelves de África no te cuesta relativizar los problemas que tenemos aquí.
R. Es evidente que en España hay personas que tienen serias dificultades, pero sólo puedes ser consciente de lo que pasa en África hasta que estás allí.
P. ¿Cómo fue tu descubrimiento de la realidad africana?
R. A mí me gusta mucho viajar, y en 2006 un amigo me propuso un viaje por África. Fuimos a Malí y Burkina Fasso, y ver la situación de aquellos países… Un día nos paramos con el coche en un semáforo, y se nos acercó un niño que estaba en un estado deplorable. Esa toma de contacto fue lo que me llevó a decidir que tenía que hacer algo. Así que pusimos en marcha una fundación para atender a personas en Zanzíbar y Etiopía.
P. ¿Cómo es un día de trabajo en esos países?
R. Pues, con la ayuda de un traductor, atendemos a niños con hidrocefalia, pacientes con tumores, muchos casos de malaria que han acabado con una afectación neurológica, traumatismos craneales o de columna… Y, si es necesario, indicamos cirugía.
P. Si pudieras, ¿qué defectos del sistema sanitario eliminarías con un buen láser?
R. Uno de los principales problemas es que, en el sistema público, no se valora suficientemente a los profesionales.
http://www.gacetamedica.com/noticias-medicina/2015-10-02/con-rayos-x/no-sirve-de-nada-que-te-tiemble-el-pulso-en-ninguna-situacion-de-la-vida/pagina.aspx?idart=937921&utm_source=direct&utm_medium=web&utm_campaign=buscador_gaceta

Cada vez se está más cerca de que dos cerebros puedan comunicarse entre sí sin necesidad de articular palabra

En el penúltimo paso hacia lo más parecido a la telepatía, un grupo de investigadores estadounidenses ha conseguido que una decena de personas conectaran sus mentes para echar una serie de partidas en un juego de adivinanzas.
Andrea Stocco y Rajesh Rao, neurocientífico el primero e ingeniero informático el segundo, llevan años investigando la comunicación mental a distancia en la Universidad de Washington. ¿Qué puede salir de la colaboración entre un profesor de neurociencia y un experto en computación? Pues un interfaz cerebro-máquina (BCI, por sus siglas en inglés): un sistema que capta las ondas cerebrales, las traduce a código binario y las envía por la red hasta otro cerebro, donde, en un proceso inverso, la información se convierte al código neuronal.
Primero lo experimentaron con ellos mismos. En 2013, Rao tuvo que pensar en pulsar el ratón de un ordenador. Llevaba en su cabeza un gorro de un sistema de electroencefalografía (EEG) que recogía la actividad eléctrica de su cerebro. El BCI había sido entrenado para detectar las ondas relacionadas con ese deseo de pulsar, un deseo que, convertido en bits, llegó por internet hasta Stocco, ubicado en otro edificio de la universidad a más de un kilómetro de distancia. Sobre su cabeza había esta vez una máquina de estimulación magnética transcraneal (EMT).
Un interfaz cerebro-máquina capta las ondas cerebrales de un sujeto y envía la información a otro cerebro
Con forma de ensaimada, este aparato emite una serie de pulsos electromagnéticos que, a una frecuencia determinada y sobre las zonas del cerebro relacionadas con las actividades motoras de la mano, obró el milagro: Stocco presionó el botón del ratón. Al año siguiente, repitieron su experimento, pero esta vez con dos voluntarios. Aquí se trataba de jugar a salvar la ciudad de un ataque enemigo. Uno tenía en su pantalla el escenario del combate y veía venir los misiles enemigos. El otro no podía ver la escena, pero tenía el disparador bajo su dedo. Como en el primer experimento, el BCI consiguió que cuando el primero pensaba en disparar, el segundo lo hacía.
A pesar del éxito de ambos experimentos, es evidente su gran limitación. Más que comunicación entre dos cerebros, se trataba de una zombificación de uno por el otro, era una comunicación inconsciente. El pensamiento de un participante era convertido en órdenes para activar el córtex motor del otro, sin que interviniera la parte ejecutiva de su cerebro.
“En general, los humanos codificamos la información de manera similar pero no idéntica”, dice Stocco. “Otros investigadores ya han demostrado que, por ejemplo, los patrones de actividad cerebral que muestra mi cerebro cuando pienso en un martillo son muy similares a los patrones que muestra el tuyo cuando piensa en la palabra martillo”, añade. Sin embargo, reconoce que la correlación no siempre es perfecta. “Cada cerebro es diferente y cuanto más abstracto y complejo es el concepto, más diferentes tienden a ser sus patrones. Así, los comandos motores simples son muy similares en todos los cerebros, pero los conceptos son mucho más individualizados”, comenta.
Otra limitación de sus primeras investigaciones era la exigua cantidad de información transmitida entre los cerebros, apenas una orden de pulsar el ratón. Además, en los dos experimentos solo habían participado un total de cuatro personas. Por eso, a la tercera, rediseñaron el experimento para hacerlo con más información, más participantes y, sobre todo, con un grado mayor de consciencia.
Para eso recurrieron al juego de las 20 preguntas. De origen estadounidense, recuerda un poco al veo veo, ¿qué ves? de los niños. Aquí, el preguntado piensa en una cosa y, por medio de una secuencia de preguntas que van acotando las posibilidades, el que pregunta tiene que adivinarla. Por su estímulo del pensamiento deductivo, se usa con frecuencia en la inteligencia artificial. Stocco, Rao y un grupo de colegas lo han usado para demostrar que dos cerebros se pueden comunicar a distancia, realizando una tarea entre ambos y hacerla de forma consciente.
Reclutaron a 10 personas de las que solo dos se conocían entre ellas. Las repartieron en dos grupos, los preguntados y los que preguntan, y tuvieron que jugar una serie de rondas. Si el primero pensaba en un perro, el segundo debía de llegar hasta él con tres preguntas como si es un animal, es un mamífero o es una mascota. Cada pregunta aparecía en la pantalla de ambos, pero el que tenía que responder debía hacerlo mirando a un extremo de la pantalla, donde había una luz para el sí, o al otro extremo, para el no. La respuesta era recogida por el electroencefalograma y enviada al edificio donde se encontraba el segundo participante. Allí, la estimulación magnética transcraneal activaba el córtex visual de su cerebro generando una especie de destello solo en caso de respuesta afirmativa.

Al final del experimento, el número de juegos donde el que preguntaba acertó lo que el otro pensaba fue del 72% de media entre las cinco parejas, aunque hubo dos de ellas que lograron casi un pleno. Los propios investigadores reconocen que en una situación real, con comunicación oral, los jugadores habrían acertado el 100% de las veces. Pero ellos piensan en otros escenarios. Allí donde al menos una de las personas no pueda hablar o comunicarse gestualmente. También reconocen que la comunicación no es del todo bidireccional y que habrá que avanzar mucho para la transferencia de pensamiento complejo.
“El mayor obstáculo es la tecnología de estimulación”, asegura Stocco y añade: “Sabemos mucho sobre cómo descodificar la información del cerebro, incluso información compleja, pero menos de cómo reproducirla en otro cerebro. Estamos explorando muchas tecnologías para mejorar en esto , pero aún queda mucho por hacer